患者 1： 70 多岁，曩昔史高血压，医林糖尿病和冠心病,中风 可是总的说来身体不错。一天起床，形形虚虚左眼忽然失明,色色实实 15分钟后康复视觉，可是微侃又感到左眼有闪电突击。持续一个小时左右，医林康复正常。中风来到急诊室，形形虚虚急诊室确诊是色色实实一过性脑缺血（Transient ischemic attack TIA)。作脑袋CT和头颈部CT血管造影，微侃都正常。医林收入院，中风相同的形形虚虚确诊。 神经科会诊，色色实实主张作MRI。我常常搞不懂，TIA意味着一过性缺血，可是现已康复正常。作CT，作MRI有什么用，能看到什么？不过，这是常规。

第二天我接手。细心再问病史，和上面差不多。我的问题是，这个患者终究是不是TIA？ TIA是大脑什么部位暂时缺血。视神经是穿插散布，一侧视觉是两边枕叶都管。有什么一过性脑缺血能在两边枕叶那么对称缺血？我以为最大的或许是分配眼球的动脉一过性痉挛所构成的。

群友1：闪电感觉是视网膜被牵拉，我有过阅历。
清医： 有道理。

我开始的方案是让患者出院，找眼科医师看门诊。这个患者我只管了一天，今后是其他医师管。后来查了一下这个患者。患者作了MRI。MRI 发现，左面颞叶有一个3毫米的埂塞灶。神经科医师确诊是中风，内科医师的确诊天然也是中风。患者出院。我想：左面颞叶一个3毫米的埂塞灶，不会构成左面一过性失明。这些医师的误区是，MRI陈述中风，于是就确诊中风，答案找到了。彻底没有想想，MRI发现的反常，和患者的症状有没有联系？这是医学思想误区，叫事后诸葛亮（post hoc logical fallacy）。A和B时刻相关，就以为A是B的原因。太多的医师，没有考虑的习气，不会考虑。尽管临床考虑一点不杂乱，大部分思想办法都是知识。

群友1：我的阅历是，眼有闪电感觉，视网膜有裂孔，要急诊看眼科，激光医治。
清医：谢谢。眼科我不清楚，仅仅我以为这是眼睛的问题，不是TIA，也不是中风。

患者2： 男，71 岁，大货车司机，阿拉巴马人。没有曩昔史，可是几年没看医师。一次，开货车跨过两个州，来到我这个当地。不知道运的什么货品。开到一个加油站加油。忽然浑浑噩噩，撞到周围的大树上。被人救出来送到医院。还没到医院，人现已康复正常。急诊室仍是一大套查看：脑袋CT，脑袋和颈部CT血管造影和MRI。还有胸部CT，四肢X片。肝功肾功血常规、血细菌培育和糖化血红蛋白。

患者血压190/100左右，糖化血红蛋白12%，CT 都正常。MRI陈述患者左大脑有几个埂塞灶。收入院，入院确诊是中风。

第二天接手。读入入院志，又看了看MRI，4-5个埂塞灶，每个就米粒那么大。
查房： 患者看起来有点烦躁不安，此外都正常。神经系统查看没有缺点。没有口角倾斜，没有含含糊糊的说话，没有复视。四肢运动感觉正常。

医治是：
1 阿司匹林，它仃，意图是防备今后的中风。
2 操控血压。中风患者，血压不需要太低，只需收缩压不超越180 或许200 就行。
3 糖尿病，内分泌现已在看患者，一来就上长效胰岛素，速效胰岛素。曾经讲过，这叫胰岛素衍生物，最贵重的胰岛素，可是并不比人胰岛素优胜什么。我也不想管了。就让内分泌折腾吧。

神经科也在看这个患者。这是常规。

这种确诊的中风患者，一般就住几天，今后或许送到疗养院，或许回家，持续服药加理疗。这个患者没有瘫痪，疗养院没必要。

这个患者在加油站一时模糊，应该是一过性脑缺血（TIA）。MRI几个米粒大的中风灶仅仅可巧的发现罢了。不过，TIA和中风的医治也差不多。

我关怀的，中风的来历是什么？

中风有两种机制：
1：脑袋里哪一根血管栓塞，血液在原地凝结，阻塞血管。 这是最常见的中风。
2：栓塞，血栓从其它什么当地流进脑袋，引起中风。栓塞来历：
• 颈动脉胆固醇斑块。
• 心脏：房颤，或许二尖瓣主动脉瓣内膜炎。
• 骨折特别是股骨骨折，引起脂肪栓塞。
• 升主动脉的胆固醇斑块，冠脉造影时被捅松。
这个患者CT血管造影颈动脉正常；心电监护没有发现房颤，超声心动图心脏正常；没有骨折；没有冠脉造影。

这个患者，不清楚栓塞来自何方。再想一下。这个患者肥壮， 体重140多公斤。一般的超声心动图作用欠好，看不清楚心脏。我决议作一个进食道超声心动图（TEE)。从食道看心脏，只隔了一层食道管壁，能够把心脏看的清清楚楚，不论患者多肥壮。患者第二天作了TEE。TEE 陈述：没有瓣膜心内膜炎，没有显着的二尖瓣主动脉瓣狭窄或许返流，可是有一个大的房距离残缺。血液从左向右分流。

房距离残缺能够引起中风，假如血液通过残缺从右心房往左房流。栓塞能够通过相同的途径，再从左房到左心室，流出心脏到脑袋，引起中风。房距离室距离残缺，开始都是从左向右分流，由于左面压力大。时刻久了，右心房或许右心室扩张，肺动脉压力增大，分流变成从右向左。这时分，病况已很严重。这个患者尽管71岁，仍然是左向右分流，阐明房距离残缺没有构成多大的损害。房距离残缺，是不是他中风的原因？

核算房距离残缺是不是中风的原因，有一个评分标准，叫ROPE。分数越高，是中风原因的或许性就越大。中风产生时的年纪越小，分数越高。别的，假如患者没有高血压，没有糖尿病，曾经没有中风一过性脑缺血史，分数也越高。把这个患者算了一下，他的分数只要2，房距离引起中风的或许性很小。可是，分数死的，人是活的。再好的评分标准，也不行能把一切的要素都核算在内。我以为这个患者房距离残缺引起中风的或许性很大，由于：
1 没有发现其它来历。这叫diagnosis by exclusion。排除了其它或许，就剩余这一个或许。
2 这个患者是货车司机，远程开车，下肢不动弹，简单引起下肢血栓构成。下肢血栓掉落，从静脉流进右心房，从右心房流进左心房，然后从左心室出去，流进脑袋就引起中风。

我以为这个患者应该把房距离残缺关闭。一起查下肢有没有血栓构成。超声波没有发现下肢血栓。找心血管会诊，以为应该关闭房距离。关闭房距离很简单，静脉插管，伸一个伞相同的东西，从右心房通过房距离残缺，伸到左心房，把伞撑开就行。

过了两天，患者出院。走的时分，我对他说，别开车了，71岁，还那么辛苦干什么。专门问了一下，他的保险公司会不会给他的胰岛素出钱，说要出。假如不出，我预备给他开廉价的人胰岛素。

患者3： 60 岁左右，女。诉苦左面肢体衰弱，来到医院。急诊室打电话，要我收这个患者，说患者是中风。急诊室医师说：她作了非增强CT，阴性。 可是患者有III 期缓慢肾功不全，她无法作增强CT。我说： 为什么不作MRI？有没有中风，立刻就知道。

说完后，去收患者。患者看起来有点神经质。她说：昨日一天，整个左上肢下肢脆弱。整个左面身体，从脸到脚一周都痛。患者曩昔史有肌肉痛、高血压、焦虑症和糖尿病。问她最近是不是有什么事让她心思压力大？没有。有没有抑郁症？有。查体： 左面肢体稍弱小一点。 正常肌肉强度是5，她左面肌肉强度是 4+ （正常5/5）。假如是中风，左面肢领会更弱，不会超越3 （刚好能对立重力）。别的，感觉都正常。

我对患者说： 她中风或许性太小。可是我要收她入院调查，或许明日就让她出院。我刚要走，她说：医师，请給我镇痛药。这个患者不是中风。左面肢体弱一点，或许本来就那么弱，或许是躯体症状妨碍（Somatic symptom disorder）,或许要镇痛药的托言。没有什么可医治的,除了给一点小剂量镇痛药 Tramadol。假如没有真实的痛苦，不该该用镇痛药。这叫贿赂患者，让她满足，好让她出院。

查完患者出来。碰上急诊室医师，我说：这个患者没有中风。 她说： 她现已要求作MRI。我说： 我以为没有中风，你以为有中风。想不想打赌。她说她不打赌。

半小时后MRI出来，患者没有中风。 第二天出院。